“叩叩叩……”3月13日上午，武汉市江夏区纸坊街的刘奶奶家响起了敲门声。开门的一瞬间，87岁的刘奶奶露出了笑容——门外站着的，是江夏区第一人民医院（协和江南医院）心血管内科的医生、药师和护士。

这不是一次普通的串门，而是一场特殊的“赴约”。一周前，刘奶奶因慢性心力衰竭出院，尽管病情稳定，但回家后的乏力和偶尔的胸闷，让全家人的心始终悬着。在12日的电话回访中，护士长朱艳敏锐地捕捉到了老人的焦虑，考虑到患者高龄且行动不便，科室立即组建了一支由医生、药师、护士构成的“三人小组”，将服务从病房延伸至家中。

入户即“入微”：从“问诊”到“管生活”

在刘奶奶家中，一场细致的居家“查房”悄然展开。心血管内科医生彭霞俯身倾听心肺，护士吴娟熟练地测量血压血氧，数值均显示稳定。然而，护士长朱艳在询问日常起居时发现了症结：老人的饮水量控制不严，这对于心衰患者而言是极大的隐患。

“阿姨，咱得把这个量杯用起来。”朱艳拿出随身携带的量杯，现场演示，并与家属一起制定了清晰的“限水打卡”计划，还手把手教会他们记录每日体重与尿量——这些数据，正是心衰患者病情的“晴雨表”。

而在餐桌旁，药剂师罗平将几种药盒一字排开，用记号笔在药盒上醒目地标注：“这颗大的早上饭后吃，这颗小的晚上吃。”原本复杂的用药方案，瞬间变得一目了然。

“你们这一来，手把手教一遍，我们心里就踏实了！”刘奶奶的家人握着医护人员的手，连声道谢。

出院不是终点：构建“闭环式”健康守护

“对许多慢性病患者，尤其是高龄老人来说，出院往往意味着更复杂考验的开始。”该院心血管内科主任邓昭武坦言，慢性心力衰竭等疾病需要长期精细化管理，但受限于行动不便、信息不畅，出院后极易出现“医疗断档”，导致病情反复、再入院风险增高。

为此，江夏区第一人民医院在心血管内科试点推出 “医药护·三位一体”联合家庭随访机制。该模式打破传统医疗“出院即止”的界限，由专科医生评估病情、药师指导用药、护士落实康复护理，通过“组团上门”将专业医疗支持直接嵌入患者家庭场景，构建从医院到家庭的“全周期”健康闭环。

一项民生探索：让“老有所医”触手可及

“出院不是终点，而是长期健康管理的起点。”该院院长田洪涛教授表示，面对社会老龄化的深度发展，医院正积极探索“医养结合”的实践路径。通过多学科团队上门、远程健康监测、畅通绿色转诊通道等方式，主动打破医院与家庭之间的健康管理壁垒。

据悉，该模式旨在重点解决高龄、失能、慢病患者的“出院后焦虑”，通过稳定病情、规范用药、降低再入院率，真正回应“老有所医”的民生课题，让专业的医疗关怀跨越医院的围墙，守护在百姓家门口。

通讯员：陈林 熊帆 吴娟

编辑：刘明月